Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w związku ze świadczeniem usług dietetycznych

data publikacji: 16.08.2025

W związku z tym, że podczas terapii lub konsultacji będą zbierane informacje o szczególnym, prywatnym charakterze, proszę o wyrażenie zgody na przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych. Brak wyrażenia zgody uniemożliwi prawidłowe przeprowadzenie terapii lub konsultacji. Wyrażona zgoda może być w każdej chwili cofnięta, jednak cofnięcie zgody nie wpłynie na zgodność z prawem przetwarzania, które miało miejsce przed jej wycofaniem.

Administratorem Pan/Pani danych osobowych jest Agnieszka Rodatus. Szczegółowe informacje na temat przetwarzania Pana/Pani danych osobowych tzw. Klauzula informacyjna znajduje się na tej stronie internetowej .

Jeżeli zgadza się Pan/Pani na przetwarzanie przez Administratora danych osobowych niezbędnych do przeprowadzenia terapii lub konsultacji, w tym danych dotyczących stanu zdrowia, nawyków żywieniowych, przekonań religijnych lub światopoglądowych, życia rodzinnego i innych okoliczności dotyczących Pana/Pani życia prywatnego mających znaczenie dla prowadzonej konsultacji dietetycznej, proszę o wypełnienie swoich danych poniżej i czytelne podpisanie poniższego oświadczenia.

OŚWIADCZENIE
Ja, ……………………………………………………………………………………………, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych należących do szczególnej kategorii przez dietetyka klinicznego mgr Agnieszkę Rodatus w celu realizacji umowy o usługę konsultacji / terapii dietetycznej / psychodietetycznej.

………………………………………………………………
Data i czytelny podpis pacjenta/klienta

Niniejsze oświadczenie może Pan/Pani skopiować, uzupełnić swoimi danymi (imię i nazwisko) i odesłać w wiadomości mailowej.